劉遠立：疫情防控新常態(tài)下的公共衛(wèi)生治理
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中共中央在關(guān)于制定國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和二〇三五年遠景目標的建議中提出，到2035年基本實現(xiàn)國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化，建成健康中國;與此同時，黨中央提出了“十四五”時期經(jīng)濟社會發(fā)展必須遵循的原則，其中包括:社會治理特別是基層治理水平明顯提高，防范化解重大風險體制機制不斷健全，突發(fā)公共事件應急能力顯著增強，從而使國家治理效能得到新提升;基本公共服務均等化水平明顯提高，衛(wèi)生健康體系更加完善，從而使民生福祉達到新水平。
疫情防控新常態(tài)的提出
現(xiàn)代人類社會應對傳染病的大流行已經(jīng)有100多年的歷史了。無論是百年前的“西班牙流感”還是近些年來的非典(SARS)、甲型流感(H1N1)、中東急性呼吸綜合征(MERS)等，都經(jīng)歷了一個暴發(fā)流行初期措手不及→緊急響應(在對重癥病人實施對癥救治的同時，發(fā)現(xiàn)并隔離傳染源始終是傳統(tǒng)和有效的方式)→隨著防控措施的加強以及氣候變化等因素，疫情最終得到控制(要么消失，要么成為季節(jié)性流感)這樣一個過程。以史為鑒，任何疫情終將成為過去，只不過流行期長短不同而已。
SARS的疫期是從2002年11月至2003年6月，累計確診病例數(shù)為8098，死亡人數(shù)為774(病死率約10%);2009年的H1N1疫期是從2009年2月至2010年8月，累計感染人數(shù)6100萬，死亡人數(shù)估計在1.8萬與2.8萬之間(病死率<0.1%)。目前來看，新冠肺炎疫情的嚴重程度已經(jīng)超過了SARS和H1N1。然而， 隨著新冠肺炎疫情防控中舉國體制優(yōu)越性的迅速顯現(xiàn)、世所罕見的武漢封城和全國馳援湖北等舉措的落實、國際合作的加強、包括中西醫(yī)結(jié)合手段所帶來的臨床效果的不斷改進，中國的疫情防控和復工復產(chǎn)已經(jīng)取得世所罕見的階段性成果。特別是隨著新冠疫苗的上市，世界各國人民都在期盼全世界最終“戰(zhàn)勝”新冠病毒時刻的到來。然而，我們不僅不能松懈對新冠疫情的警惕，還應當清楚地認識到，即使新冠疫情在全球范圍內(nèi)得到了有效控制，人類也還必須做好經(jīng)常與各種新發(fā)傳染病打交道的精神準備和物質(zhì)準備。
國際上相關(guān)統(tǒng)計資料顯示，流感病毒的變異和流行間隔期有明顯縮短的趨勢。變異流感病毒感染事件的發(fā)生間隔期，從20世紀70年代前的10～40年縮短到80年代的5年左右，而進入90年代以后，變異性流感病毒感染事件則每2年發(fā)生一次。與此同時，在全球大部分國家和地區(qū)暴發(fā)的疾病，其多樣性較上個世紀也有了顯著增長。 原因何在?
在過去的六十年里，超過60%的人類傳染病來源于動物宿主，其中包括埃博拉病毒、SARS、MERS、艾滋病和禽流感。這些病毒并不是突然出現(xiàn)，而往往是和其宿主動物一直和諧共存、共同進化，很少能轉(zhuǎn)移到新宿主進行傳播。而病毒之所以能夠感染新宿主，是因為原始宿主與新宿主發(fā)生了接觸;同時，在原始或新宿主體內(nèi)產(chǎn)生的基因組變異使得病毒能在新宿主個體之間有效傳播，甚至導致該病毒引起傳染病暴發(fā)流行。
由于全球人口總量以及對有限資源需求的不斷增加，野蠻的森林砍伐、土地利用模式的變化和采掘業(yè)的增加等活動破壞了野生動物的生存領(lǐng)地，改變了野生動物種群的分布，并增加了人類與野生動物的接觸頻率，為病原體傳播給人類創(chuàng)造了條件。同時，由于全球氣候和降雨量模式的變化，感染或攜帶病原體的昆蟲和嚙齒類動物分布的范圍與危害性隨之擴大，從而導致蟲媒傳染病的擴散。另外，野生動物交易也是人畜共患病的一大傳染源和傳播途徑。據(jù)估算，全球非法野生動物年貿(mào)易額至少為190億美元，野生動物貿(mào)易的利潤率僅次于毒品，但現(xiàn)今的立法和管理并未有效降低市場上對野生動物的消費。毫無疑問，城市化的發(fā)展和人口密度的增加也為傳染病的傳播創(chuàng)造了有利條件;而全球化引發(fā)的人口流動，使得病毒的傳播變得速度更快、范圍更廣。
回顧一下， 我國進入21世紀以來，新興病毒引起的突發(fā)事件不斷發(fā)生并呈現(xiàn)多樣性特征。就在21世紀前20年里，我國相繼出現(xiàn)了SARS(2003年)、甲型H5N1流感(2003年)、甲型H1N1流感(2009年)、甲型H7N9流感(2013年)、新冠肺炎(2020)等病毒感染的疾病流行。因此，無論是從國內(nèi)情況來看，還是從全球大趨勢來看，我們都需要做好經(jīng)常應對新發(fā)傳染病挑戰(zhàn)的準備，這就是疫情防控的“新常態(tài)”。
面向十四五的公共衛(wèi)生治理
認識到了新發(fā)傳染病成為大概率事件以及隨之而來的疫情防控新常態(tài)，那么我們就要轉(zhuǎn)變舊觀念、研究新舉措，并且將臨時性的應對策略轉(zhuǎn)變?yōu)橐幌盗谐B(tài)化的制度性安排。
首先，我們需要認識疫情防控和生產(chǎn)生活之間的辯證關(guān)系:如果不以短期內(nèi)停工停產(chǎn)的代價來抓好疫情防控，就會使得疫情在長時間里更加嚴重地影響生產(chǎn)生活;但停擺時間過長，經(jīng)濟損失過大，不僅會影響到疫情防控的可持續(xù)性，而且反過來還會對群眾的生命健康產(chǎn)生極大的負面影響，甚至有可能超過了疫情本身的直接影響。因此， 疫情防控要做到常備不懈，一是按照行業(yè)、企業(yè)、單位的特點出臺分類指導的復工后的疫情防控指南，二是做好包括具備負壓功能的救護車、隔離病房在內(nèi)的應急儲備。
在動態(tài)調(diào)整新冠疫情防控策略的同時，我們需要開始思考:第一，如何降低未來新發(fā)傳染病的發(fā)病風險(如:如何更好地保護野生動物)?限于篇幅，本文對此問題不展開討論。第二，在不遠的將來，當下一個新發(fā)傳染病出現(xiàn)的時候，我們怎么能夠做到發(fā)現(xiàn)早、反應快，不讓小疫釀成大災?
(一)強化公共衛(wèi)生治理體系的頂層設(shè)計
迄今為止，關(guān)于如何強化我國疫情防控常態(tài)化建設(shè)最為系統(tǒng)的論述，當屬中共中央總書記、國家主席、中央軍委主席習近平2020年6月2日在北京主持召開專家學者座談會上發(fā)表的十分重要的講話。這個講話內(nèi)容極為豐富，主要思想可以概括為:一個核心理念，兩個核心目標。
一個核心理念，就是人民至上、生命至上。正是本著這個核心理念，中國政府和人民采取了“應檢盡檢、應收盡收、應治盡治”，最大限度地降低疫情對人民生命健康的損害。
兩個核心目標，即:要立足更精準(做什么)更有效地防(怎么做)。精準意味著更加明確目標:在治理層面，習總書記提出，“各級黨委和政府要建立定期研究部署重大疫情防控等衛(wèi)生健康工作機制，做到指令清晰、系統(tǒng)有序、條塊暢達、執(zhí)行有力”。在技術(shù)層面，習總書記強調(diào)，“要完善公共衛(wèi)生服務項目，要優(yōu)化完善疾病預防控制機構(gòu)職能設(shè)置;加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心疾病預防職責，夯實聯(lián)防聯(lián)控的基層基礎(chǔ)”。有效意味著要建立公共衛(wèi)生機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)協(xié)同監(jiān)測機制，發(fā)揮基層哨點作用，做到早發(fā)現(xiàn)、早報告、早處置。
習總書記強調(diào)，“要把增強早期監(jiān)測預警能力作為健全公共衛(wèi)生體系當務之急，完善傳染病疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件監(jiān)測系統(tǒng)，改進不明原因疾病和異常健康事件監(jiān)測機制，提高評估監(jiān)測敏感性和準確性，建立智慧化預警多點觸發(fā)機制，健全多渠道監(jiān)測預警機制，提高實時分析、集中研判的能力;要加強實驗室檢測網(wǎng)絡建設(shè)，提升傳染病檢測能力”。
的確，要抓緊抓實抓細常態(tài)化疫情防控，有三個關(guān)鍵環(huán)節(jié):發(fā)現(xiàn)及時、反應迅速、措施得當。其中，某個地區(qū)、某個人群一旦出現(xiàn)新冠疫情或是另外一個新的高致病性病原體引發(fā)的疫情，我們能否做到及時發(fā)現(xiàn)和預警，將決定我們未來在多大程度上可以做到敏銳地識別與化解疾病流行風險，或者需要為下一場抗疫阻擊戰(zhàn)的勝利付出多大的代價。因此，我們在總結(jié)國內(nèi)外相關(guān)經(jīng)驗和教訓的基礎(chǔ)上，就如何加強我國突發(fā)重大急性傳染病的監(jiān)測預警系統(tǒng)建設(shè)，提出以下建議，即:建立健全基于大數(shù)據(jù)的智能化監(jiān)測預警系統(tǒng)。
一是建立跨部門的病原體監(jiān)測系統(tǒng)。由于大部分新發(fā)傳染病來自于野生動物，因此在已知的和潛在的野生動物及家禽家畜宿主中，加強新發(fā)及潛在新發(fā)傳染病病原體的普查和監(jiān)測工作，除開展自然疫源性疾病監(jiān)測外，在全國各地(特別是南方重點地區(qū))的家禽家畜養(yǎng)殖場(中心)、轉(zhuǎn)運站和銷售市場設(shè)立一定數(shù)量的新發(fā)傳染病病原體哨點監(jiān)測站。同時，建立起衛(wèi)生、農(nóng)業(yè)、林業(yè)、海關(guān)等相關(guān)部門的數(shù)據(jù)共享、科研合作機制。
二是建立智能化的疾病監(jiān)測預警系統(tǒng)。通過在醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)內(nèi)安裝統(tǒng)一的數(shù)據(jù)清理和分析軟件，建立分布式數(shù)據(jù)儲存、標準化數(shù)據(jù)分析、自動化警示報告的疾病監(jiān)測預警系統(tǒng)。過去四年里，受國家衛(wèi)健委的委托，中國醫(yī)學科學院、北京協(xié)和醫(yī)學院團隊聯(lián)合31省市區(qū)專家組，在開展“全國改善醫(yī)療服務第三方評估”的過程中，積極探索建立這種智能化疾病監(jiān)測預警系統(tǒng)的可行性，發(fā)現(xiàn)它由于不要求醫(yī)療機構(gòu)上報原始數(shù)據(jù)，因而能夠大大節(jié)省報告成本，減少環(huán)節(jié)差錯，提高監(jiān)測效率。這種智能化疾病監(jiān)測預警系統(tǒng)一旦建立起來，它不僅可以服務于國家對人群疾病監(jiān)測(特別是現(xiàn)有法定傳染病和新發(fā)傳染病監(jiān)測)的需要，而且還可以通過提供基于現(xiàn)實世界數(shù)據(jù)分析的科學證據(jù)，從而大力推動國家對醫(yī)院的質(zhì)量評估以及醫(yī)院對醫(yī)療服務的持續(xù)改善。
黨的十八大以來，以習近平同志為核心的黨中央提出了新時代衛(wèi)生健康工作方針，強調(diào)“預防為主”，“將健康融入所有政策”;2016年10月頒布了“健康中國2030規(guī)劃綱要”，2019年1月頒布了“健康中國行動(2019—2030年)”，成立了“健康中國行動推進委員會”;2020年6月，《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》開始實施。然而，如何真正落實“從以治病為中心向以健康為中心的轉(zhuǎn)變”，從而有效實現(xiàn)健康中國建設(shè)的一系列戰(zhàn)略目標，尚缺乏治理體系現(xiàn)代化的頂層設(shè)計以及與目標相匹配的支撐保障機制。因此，我們建議:
第一，切實加強黨對健康中國建設(shè)的領(lǐng)導。從中央到地方，成立健康中國建設(shè)領(lǐng)導小組，統(tǒng)一部署、統(tǒng)一指揮、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)健康中國戰(zhàn)略的推進，將包括重大疫情防控應急在內(nèi)的公共衛(wèi)生體系建設(shè)納入常態(tài)化的議事日程，整合“健康中國行動推進委員會”和“國務院深化醫(yī)改領(lǐng)導小組”的職能，改變碎片化的衛(wèi)生健康治理模式。
第二，認真研究以人民健康為中心的“大部制”。本著責任與權(quán)力相對等、權(quán)力與資源相匹配的原則，建議將衛(wèi)生健康委員會更名為“健康服務與保障委員會”，將與人民健康密切相關(guān)的公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務、醫(yī)療保障、醫(yī)療救助、食品藥品監(jiān)管等領(lǐng)域的行政管理職能加以整合，從而從制度上保證做到目標統(tǒng)一、行動協(xié)調(diào)、工作高效。
(二)強化公共衛(wèi)生治理體系的基層落實
充分發(fā)揮基層衛(wèi)生機構(gòu)和家庭醫(yī)生的“守門人”作用。隨著國家基本公共衛(wèi)生服務項目的實施，我國基層衛(wèi)生機構(gòu)的基本公共衛(wèi)生服務能力不斷提高。與此同時，我國正在建立健全以居民健康管理為核心內(nèi)容的家庭醫(yī)生簽約服務制度，上海、四川、浙江等地在這方面已經(jīng)摸索出不少好的經(jīng)驗。這次新冠疫情防控的“人民戰(zhàn)爭”中，凸顯了社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)、社區(qū)工作者、小區(qū)保安、家庭等在控制疫情的社區(qū)擴散中的重要作用。以家庭醫(yī)生為核心的社區(qū)/基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)最貼近群眾、最了解群眾，今后應該壓實其對簽約服務對象健康狀況及其危險因素動態(tài)掌握、及時上報和轉(zhuǎn)診發(fā)熱病人等責任，加大政府購買服務的力度，將傳染病的監(jiān)測預警工作、分級診療制度的建立健全、縱向醫(yī)聯(lián)體/醫(yī)共體的發(fā)展有機結(jié)合起來。積極擴大家庭醫(yī)生簽約服務的人力資源供應。目前，技術(shù)能力強和群眾信得過的家庭醫(yī)生還十分缺乏，各級衛(wèi)生行政部門應該允許和鼓勵私人開業(yè)或在各級各類醫(yī)療機構(gòu)(包括公立三甲醫(yī)院和民營醫(yī)療機構(gòu))工作的有資質(zhì)、有意愿全職或兼職承擔家庭醫(yī)生簽約服務的醫(yī)師和助理醫(yī)師，選擇自己組團或參與現(xiàn)有的團隊作業(yè)。
公共衛(wèi)生治理智慧化實踐的城市案例
宜昌市位于湖北省西南部、長江上中游分界處，全市轄5區(qū)3市5縣，國土面積2.1萬平方公里，人口415萬人， 是全國首批健康城市建設(shè)試點城市。
宜昌市委、市政府大膽探索實踐了新型“智慧城市”一體化建設(shè)的新路徑，對全市各部門信息化建設(shè)工作實行了“三統(tǒng)一”，即統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一經(jīng)費預算、統(tǒng)一傳輸存儲，實現(xiàn)了城市大數(shù)據(jù)的互聯(lián)、共享、利用。
宜昌市在“智慧城市·智慧健康醫(yī)療”建設(shè)框架下，創(chuàng)新構(gòu)建了健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)平臺，打通全員網(wǎng)格人口信息庫、居民健康檔案庫、電子病歷庫、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本業(yè)務信息系統(tǒng)等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，為健康宜昌織就了一張“縱向到底、橫向到邊、條塊結(jié)合、互聯(lián)共享”的健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)信息網(wǎng)。
(一)信息惠民普及健康生活
1.居民享有動態(tài)電子健康檔案。依托市民卡，整合居民個人基本健康檔案信息、電子病案、醫(yī)囑信息、檢驗檢查信息、體檢信息、社區(qū)專病隨訪管理信息、智能健康監(jiān)測等健康信息，實現(xiàn)“一人一卡、一人一檔、記錄一生、服務一生”的全生命周期疾病與健康綜合管理服務。居民個人可通過“市民e家”手機App實現(xiàn)自我健康檔案信息的查詢、管理，醫(yī)生通過授權(quán)實現(xiàn)健康檔案調(diào)閱、綜合利用及醫(yī)療控費，公共衛(wèi)生機構(gòu)實現(xiàn)個性化的健康評估干預。
2.居民就醫(yī)更順暢、流程更便捷。開發(fā)“宜健通”，以微信小程序為創(chuàng)新載體，集市民卡、社?？?、就診卡、健康卡于一身，實現(xiàn)了市民智能導診、預約掛號、線上繳費、檢驗檢查結(jié)果查詢，孕產(chǎn)婦在線建檔、產(chǎn)檢智能提醒、孕期報告讀取、孕期科普，兒童保健記錄、疫苗接種提醒、電子免疫證明、生長發(fā)育追蹤，慢病風險評估、隨訪、干預與管理。
3.居民享受動態(tài)分類個性化健康干預。 采用中國疾病預防控制中心慢病中心和中國健康云共同開發(fā)的個人健康風險評估問卷和模型，將問卷開放到“宜昌市民e家”手機App，居民通過手機App個人賬號填寫問卷開展健康自評估，再結(jié)合市民就診醫(yī)療和體檢信息，生成個人健康風險評估報告，為市民提供慢性病風險預測和膳食運動指導。
4.居民實現(xiàn)居家自我健康監(jiān)測。在城區(qū)布設(shè)“健康小屋”，給試點居民發(fā)放電子血壓計與電子血糖儀，與居民電子健康檔案關(guān)聯(lián)，智能監(jiān)測設(shè)備所監(jiān)測信息推送至居民手機，實現(xiàn)居民個人自我健康管理和動態(tài)監(jiān)測。同時推送至基層公衛(wèi)平臺，為基層慢病隨訪管理提供參考。目前接通健康小屋18家，發(fā)放智能監(jiān)測設(shè)備1100余套(包括550套智能血壓計、550套智能血糖儀)。
5.數(shù)據(jù)多跑路、群眾少跑腿。免疫接種系統(tǒng)對接健康管理大數(shù)據(jù)平臺，居民可攜帶市民卡直接到接種門診接種疫苗，學生入學免疫接種可在學校進行線上電子查驗。對全市出生登記、死亡報告進行了信息化改造，《出生醫(yī)學證明》、《居民死亡醫(yī)學電子證明(推斷)書》納入全市電子證照系統(tǒng)，出生、死亡等信息采集更加實時精準，居民到公安、民政、學校、殯葬等相關(guān)部門辦理入戶、銷戶、火化、入學、入保等手續(xù)更加便民、惠民。
(二)信息惠醫(yī)優(yōu)化服務保障
1.疾病防控與健康管理“智能化”“一體化”。 搭建疾病分揀管理系統(tǒng)，將監(jiān)測到的重點傳染病、高血壓、糖尿病及其他重點人群，根據(jù)網(wǎng)格人口地址自動分揀發(fā)送到患者常住地基層衛(wèi)生信息系統(tǒng)，基層全科醫(yī)生實時接收、跟蹤和管理，實現(xiàn)疾病報告管理“一體化”。
2.基層衛(wèi)生服務提質(zhì)增效。利用遠程視頻、?？漆t(yī)生與家庭醫(yī)生信息互聯(lián)、社區(qū)智能隨訪包，提升基層醫(yī)生能力，實時解決居民健康及疾病診療疑難問題，鼓勵常見病、多發(fā)病在基層醫(yī)院診療。
3.促進健康服務體系全面重構(gòu)。健康大數(shù)據(jù)的應用促進了慢性病防治體系的全面重構(gòu)，建立了由專病防治中心、基層全科管理、社區(qū)居家健康服務、患者自我管理小組構(gòu)成的慢病專病防治聯(lián)盟。
4.實現(xiàn)疾病空間統(tǒng)計與預警管理。研究流行病學空間屬性，分析人群的發(fā)病感染情況與溫濕度、降雨、空氣、土壤和衛(wèi)生設(shè)施、與地理位置的關(guān)系，為疾病防治、健康促進以及衛(wèi)生服務策略和措施提供支持。目前通過空間地理系統(tǒng)已完成了重點傳染病及慢性病分布、個案跟蹤管理，同時完成了空氣監(jiān)測、水質(zhì)監(jiān)測、氣象監(jiān)測數(shù)據(jù)的對接及利用。
(三)信息惠政推進健康政策
1.健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)促進“健康入萬策”。 利用健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)對城市規(guī)劃、環(huán)境、氣象、教育、醫(yī)保、食品藥品監(jiān)督、安全監(jiān)督等部門數(shù)據(jù)開展分析利用，研究部門健康相關(guān)數(shù)據(jù)與人體健康的關(guān)系，推進“健康入萬策”。
2.編制大數(shù)據(jù)報告，輔助政府決策與政策制定。依托于健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)中心廣泛與國家疾病預防控制中心、華中科技大學、北京協(xié)和醫(yī)學院等科研院校開展合作，深入開展健康大數(shù)據(jù)的挖掘、分析與利用。編制《宜昌市健康城市評估報告》，為城市建設(shè)提供動態(tài)評價，推動城市轉(zhuǎn)型發(fā)展、大健康產(chǎn)業(yè)建設(shè)、健康融入所有政策的具體實踐。
3.醫(yī)療衛(wèi)生業(yè)務管理變革創(chuàng)新。構(gòu)建了基層公共衛(wèi)生服務項目考核系統(tǒng)，結(jié)合疾病的發(fā)現(xiàn)、跟蹤及管理信息，開展基本公共衛(wèi)生服務疾控項目實施質(zhì)量的日常評估與考核。篩選出“疑似未報告對象”，再返回醫(yī)療機構(gòu)進行復核，從而督促醫(yī)療機構(gòu)加強對自身傳染病報告的管理，進一步減少了結(jié)核病漏報情況的發(fā)生。依托健康大數(shù)據(jù)后臺生成的工作數(shù)據(jù)更加真實準確，基于真實數(shù)據(jù)開展的工作質(zhì)量評估與考核更加高效。
(四)信息惠業(yè)發(fā)展健康產(chǎn)業(yè)
根據(jù)居民健康需求，培訓健康管理師、營養(yǎng)師、心理咨詢師、運動指導師等新興健康服務人員，拉動以健康產(chǎn)品、體育休閑、中醫(yī)養(yǎng)生文化、健康服務產(chǎn)業(yè)園等為主題的健康服務產(chǎn)業(yè)需求，助力居民康復、養(yǎng)老，創(chuàng)新社區(qū)康復、養(yǎng)老服務模式，整合居家康復、養(yǎng)老服務資源，利用健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)拉動健康服務產(chǎn)業(yè)發(fā)展，構(gòu)建康養(yǎng)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的生態(tài)文明健康城市。
（作者劉遠立系國務院參事，北京協(xié)和醫(yī)學院衛(wèi)生健康管理政策學院執(zhí)行院長；作者徐勇系湖北省宜昌市疾病預防控制中心主任）
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